高出血+高缺血，抗栓疗程如何选？

思考：肾病症状，PCI 术后，HAS-BLED 病变效用评价 4 分，DAPT 病变评价 2 分，抗栓外科手术你会如何可选择？

病史简介

症状女性，61 岁，80 kg，肾病史。

2016 年曾于外院诊疗「急性脑病变」，并引「脚架植入术」，获得成功植入吗啡脚架 2 枚，术后经常性规律吗啡「、硫联赛杯格雷片、」。2017 年因小肠大病变，自引停用上述吗啡。

2018 年 9 月底症状美感胸闷、胸痛等症状于我院外科手术，引「冠脉造影术」，并再次获得成功植入吗啡脚架 2 枚，后症状好转休养。顾虑既往小肠大病变病史，休养后予「、、铝镁匹林片」规律服用。2018 年 12 月底爬 2-3 楼后美感胸闷、喘促、乏力，气喘、咯黄黏脓，易咯，偶有呕吐，任左臂松弛，右小腿可见一长约 1.0*1.0cm 瘀斑，任左小腿见散在凸针尖样皮下瘀点，解黑便。保健方案症状为脚架术后，必需经常性吗啡双抗吗啡外科手术，且 HAS-BLED 病变效用评价为 4 分，DAPT 病变评价为 2 分，病变、病变效用均很小，因此可选择病变效用低、必要有效率的磺酸布芬替代萘抗栓外科手术。后该患规律服药（硫联赛杯格雷+磺酸布芬），不间断随访，一个月底后症状瘀斑和任左臂松弛逐步消失，未再诉黑便等小肠病变症状。

磺酸布芬的效用机制共轭性/低可胺类依赖性白细胞内层氧化酶-1（COX-1），阻断血栓素 A2（TXA 2）合成。由于共轭依赖性，近乎不影响十二指肠毛细血管素（PG）的合成，也不影响心肌内皮前列内层素（PGI 2）的生成。因此，十二指肠反应会少，病变效用低。此外，磺酸布芬还可依赖性 ADP、AA、磷脂、多巴胺、白细胞因子诱发的白细胞聚集；低剂量依赖性白细胞因子 3、4 的释放；非常大依赖性凝血因子 Ⅱ（凝血酶原）和 Ⅹ；更佳红凸胞的变形能力，更佳微循内层血液流变学；扩展到心肌，依赖性动脉平滑肌凸胞上的铋通道，通过一氧化氮（NO）途径起心律失常心肌效用。国内外Guide的建议1. 美国胸科医生协会抗白细胞吗啡Guide（ACCP-8，2008）磺酸布芬是一种非常有效率的白细胞内层氧化酶依赖性剂，其生化、功效和外科视觉效果与标准剂量的萘相当。2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房颤动管理制度Guide对去除华法林或华法林不持续性的 NRAF 症状，磺酸布芬是一种较为理想的外科手术可选择——与华法林相比，其混和终点事件发生率无非常大差异，但病变事件发生率更低。

3. 急性 ST 段抬低M-脑病变溶栓外科手术的合理用药Guide（2016）溶栓后应继续双重抗血小外科手术，萘 75～100 mg/ 次，每日 1 次；硫联赛杯格雷 75 mg/ 次，每日 1 次。

对于萘不持续性或十二指肠道反应会很小者，可顾虑使用磺酸布芬 100 mg/ 次，每日 2 次。总结及体会

关于肾病症状 PCI 术后合并病变的抗白细胞战略，目前尚为缺失都可的研究确凿证据，外科上 PCI 术后症状不一定必需要同时兼顾抗白细胞及抗凝外科手术。但对于这种低危病变效用人群不一定不能持续性抗白细胞+抗凝外科手术，尤其是在术后一年内。

磺酸布芬其奇特的胺类，可以同时有效率依赖性白细胞聚集，且具备一定的抗凝效用，在冠心病二级卫生保健或房颤卒中卫生保健方面，极为劣于萘或华法林，且稳定性更优。

此病例将「磺酸布芬」应用于 PCI 术后合并病变的肾病症状，显示出不错的抗栓效用及稳定性，针对目前常规冠心病二级卫生保健外科手术不持续性的症状，不失为一种新的可选择。

如果是你，会如何应？

作者简介：李卓 贵州中医药大学第二附属医院心内科医生

主笔：珊

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

主笔： 黄建琴